Cálculos en el riñón, piedras en las vías urinarias. LITIASIS Esta es una enfermedad frecuente, conocida por su manifestación más temida que es el DOLOR. Se tiene evidencia de su presencia en la humanidad, desde la época egipcia, ya que se han encontrado momias de esta civilización, con cálculos. Por cierto, se les llama cálculos, porque los Fenicios, comerciantes natos, usaban una especie de ábaco, para hacer sus negocios, por medio de unos tableros, cuyas «fichas», eran piedrecitas de diferentes tamaños y colores, a las que llamaban «cálculos». Cuando alguien después de padecer el dolor correspondiente, expulsaba una piedra por las vías urinarias, comentaban que parecía un cálculo, tal es el origen del nombre. El termino medico es lito, que en griego y latín quiere decir piedra, y a la enfermedad la conocemos como LITIASIS.

La pregunta obligada de todo paciente, es el motivo de formación de estos cálculos. El origen de la formación de los mismos es muy variado: deshidratación crónica en zonas muy calurosas, el tipo de agua que existe en la región, refiriéndose a la cantidad de sales que lleva la misma (aguas duras o blandas),etc.

La realidad, es que la orina es un líquido muy saturado en sales propias del desecho de nuestro organismo, por lo mismo, cuenta con mecanismos que evitan el que dichas sales se unan, por reacciones químicas, pero alteraciones en el consumo de líquidos por la persona, o situaciones que aumentan más la eliminación de sales en la orina, como consumo externo en alimentos o bebidas, o enfermedades «metabólicas», que causan la eliminación excesiva de sales como calcio, fósforo, ácido úrico, sodio, potasio, magnesio, oxalatos, citratos, etc, darán como resultado, que la orina y sus mecanismos no puedan evitar que la super saturación de elementos sólidos formen un cálculo.

Lo anterior, es posible investigarlo, por medio de un «estudio de metabolismo mineral» ,a través del cual, cuantificando en sangre y orina las sales involucradas, podemos detectar el problema y corregirlo, evitando muy exitosamente la nueva formación de cálculos.

Mencionábamos que la manifestación más común de la enfermedad, es el dolor, cuya intensidad es variable, pero por lo general es insoportable. El dolor se presenta al desprenderse un cálculo desde el riñón, y empezar su descenso a través del conducto que lleva la orina, desde el riñón hasta la vejiga, llamado uréter. Este síntoma principal se puede acompañar de náusea, vómito, sudoración fría, malestar general, sangrado en la orina, infección, etc. El uréter es un conducto muy delgado, cuyo diámetro cada vez se estrecha más, siendo la parte más delgada, la entrada de la vejiga, por lo, que esta zona, es donde con más frecuencia se «atoran» los cálculos que van en descenso. Las medidas del uréter, son 20-25cm. de largo, y su diámetro en la salida del riñón es de 7 mm., mismo que va disminuyendo a 5 mm en la parte media y 3 mm en su porción final, cuando entra en la vejiga. El interés práctico de esta descripción es que, entonces un cálculo que supere las medidas descritas en las partes más estrechas, será difícil que pueda ser expulsado espontáneamente.

Tratamiento.

En cuanto al tratamiento existe mucho que comentar:

I.- Manejo del dolor en la etapa aguda, que usualmente requiere medicamentos en la, vena, cuando, la intensidad es máxima, seguido por analgésicos, anti espasmódicos. Antisépticos urinarios para control de la infección.

II.- Estudio de la ubicación, tamaño y repercusión que genera CADA CALCULO en particular, determinar si es un cálculo único, o son varios, si se encuentran en el mismo riñón, o ambos riñones están afectados, si hay cálculos solo en el riñón, o se acompañan por otros en el uréter o la vejiga. En fin, aquí el diagnóstico es PERSONALIZADO. Afortunadamente la tecnología en el diagnostico ha avanzado mucho, teniendo elementos de gabinete, que nos permiten realizar el diagnóstico PRECISO, de una manera relativamente sencilla. Menciono algunos como. Rayos x simples y con material de contraste, ultrasonido, tomografía axial computada, etc. La tomografía por ejemplo, permite sin el empleo de materiales de contraste, hacer el diagnostico en cuestión de minutos, sin necesidad de laxantes ni lavados intestinales.

III.- Una vez hecho el diagnostico, podremos evaluar el método de tratamiento RECOMENDADO al paciente en particular.

Todos los tratamientos tienen Indicaciones precisas, ya que no existe un solo método que pueda resolver todas las variantes y posibilidades.

Los mencionamos:

I.- LITOTRICIA EXTRACORPOREA POR ONDAS DE CHOQUE.-

Lito en latín piedra, tricia , fragmentar, romper.

Diseñado por el Dr. Chaussy, en Alemania en 1983, se le llamaba ¨la tina¨ porque efectivamente el paciente se sumergía en una tina, que transmitía las ondas de choque, hacia el cuerpo del paciente.

Hoy los modelos más comunes son compactos, la famosa Tina, termino en una ¨cubeta¨ qué cerrada en su parte superior con una ¨tapa¨ elástica de silicona, se adhiere a la piel del paciente, evitando burbujas entre la piel y la membrana, por medio de aceite de silicona, y de esta manera el líquido que transmite la onda de choque, lo transmite a su vez a nuestro cuerpo (que finalmente es 70% agua) y hasta el cálculo. Los equipos nos permiten por medio de rayos x o ultrasonido, ¨apuntar¨ al cálculo, en forma similar a cuando quemamos un papel con una lente de aumento.

No obstante que la tecnología de esta técnica ha mejorado, se debe tener en mente que cada tratamiento ronda por el numero de 5 mil golpes, que no podemos suponer que no causen estragos en el propio riñón y órganos vecinos. Existen casos reportados de Diabetes por daño en el páncreas, hipertensión arterial, por daño en los vasos sanguíneos del propio riñón, y se estima que en cada sesión de litotricia, se pierde alrededor del 8% de la función renal.

Por otra parte, en muchos de los casos, se debe colocar un catéter doble J, que va desde el riñón a la vejiga, para garantizar la salida de la grava o arena, sin que obstruya la vía urinaria Y cause dolor.

EL CALCULO IDEAL PARA SER TRATADO CON ESTA TECNOLOGIA ES.- Calculo RENAL, de menos de 1 cm, en paciente esbelto, donde la distancia del cálculo a la piel sea de máximo 10 cm y que la dureza (densidad) sea menor a 1000 unidades Hounsfield. Los datos de tamaño y densidad se obtienen por tomografía axial computada. Bajo estas condiciones, el éxito en el tratamiento es de alrededor de 90%. El porcentaje de éxito en cálculos que no reúnen estas condiciones, disminuye importantemente. En el uréter baja hasta alrededor del 35%, en su parte inferior, en la parte superior del uréter, el éxito es de alrededor del 65%. Por lo anterior, lo recomendable es que sea el Urólogo el que evalúe si eres candidato a este método o te conviene más, buscando el éxito, algún otro tipo de tratamiento.

II.- URETEROSCOPIA RIGIDA.-

Este método, a pesar de ser invasivo, lo es mínimamente, ya que esta soportado, por tecnología muy interesante. Se requiere del uso de ENDOSCOPIOS es decir telescopios diseñados para su empleo dentro del cuerpo, los cuales nos permiten observar el interior de las cavidades del cuerpo humano. Desde luego, cada endoscopio tendrá las características necesarias en tamaño, grosor y movilidad que se requiere para el estudio de cada zona del cuerpo humano. En el caso que nos ocupa, el ureteroscopio es el telescopio diseñado para ingresar al URETER. Esto nos permite en el apartado de tratamiento de cálculos, localizarlos y poderlos fragmentar y extraer.

Para fragmentarlos de esta manera, contamos con tecnología láser de Holmio, que es un láser de contacto. Quiere decir que una vez que estamos observando el cálculo en el uréter, introducimos una fibra láser, y vamos rompiendo el cálculo, algo así como esculpiéndolo, hasta convertirlo en arena fina, que sale fácilmente. Al terminar, se instala nuevamente un catéter doble j, que permanecerá unos días, permitiendo que las paredes del uréter se desinflamen, la arena y grava salga.

EL CALCULO IDEAL PARA SER TRATADO CON ESTA TECNICA.-

Calculo en el uréter inferior, tamaño variable, densidad variable.

El láser de Holmio, al ser aplicado en forma directa o de contacto, no daña estructuras vecinas ni la pared del uréter. Tal vez la única limitante, es el tiempo, no se recomiendan procedimientos de mas de dos horas. El éxito de este método, dependiente de la experiencia del Cirujano, oscila entre el 80 y 100%. Usualmente el paciente es egresado el mismo día o al día siguiente del hospital.

III.- URETERO-PIELO-RENOSCOPIA FLEXIBLE.-

Es una técnica muy parecida a la anterior, la diferencia es el tipo de endoscopio que se utiliza, en este caso es flexible, lo que permite que podamos llegar con él a todo el uréter, y hasta las cavidades del riñón, con movimiento en la punta del endoscopio, que permite la revisión de todas áreas internas del riñón.

Es el equipo recomendado para el tratamiento de cálculos en el uréter medio y superior, además de cálculos alojados dentro del riñón, y que midan menos de 3 cm.

También requiere la colocación de un catéter doble j al final del procedimiento, para su retiro unos días después

IV.- CIRUGIA RENAL PERCUTANEA.-

En esta variedad técnica, se realiza una entrada al riñón, desde la espalda, haciendo primero una punción con aguja guiada con ultrasonido, hasta el interior del riñón, para posteriormente ir dilatando ese orificio lo suficiente para pasar un pequeño tubo, a través del cual se introduce un endoscopio que nos permite observar el interior del riñón, así como fragmentar con láser o ultrasonido los cálculos. La ventaja técnica aquí es que de esta manera se puede manejar un volumen mayor de cálculo, sobre todo por la facilidad de extraer los fragmentos en forma directa, y es posible, de acuerdo al diámetro del tubo, extraer fragmentos de mayor tamaño, lo que permite resolver los casos con mayor volumen de cálculo. Eventualmente, se pueden hacer varias punciones con el objetivo de extraer aquellos cálculos que se forman rellenando TODAS las cavidades del riñón, y que llamamos Coraliformes, ya que semejan las formaciones de coral que conocemos.

Este tipo de Cirugía, requiere estancia hospitalaria y regularmente, se deja una sonda por el orificio que creamos, por donde sale la orina durante algunos días.

V.- CIRUGIA A CIELO ABIERTO.-

La Cirugía tradicional, continúa teniendo un lugar en el manejo de la litiasis. En la actualidad evidentemente las indicaciones para este tipo de Cirugía se han reducido mucho, pero, cuando se encuentran grandes volúmenes de cálculo, o la asociación con algún tipo de malformación que predispone a la formación de cálculos, o cuando existe un especial interés en no hacer tratamientos en etapas, sino resolver el problema en una sola intervención en casos complicados, sin duda es la técnica de elección.

VI.- CIRUGIA LAPAROSCOPICA.-

La Cirugía laparoscópica, en la cual en lugar de hacer una gran incisión en la pared del abdomen, se realizan 3-4 punciones, para introducir el equipo y realizar la Cirugía, ha ido tomando un lugar en el manejo de los cálculos urinarios. Por medio de esta técnica se pueden resolver en un solo evento, problemas relacionados con cálculos de gran tamaño. La selección de los casos es aquí muy importante.

VII.- TERAPIA SANDWICH O COMBINADAS.-

Los casos complejos de litiasis, en muchas ocasiones, no reúnen o rebasan las características para ser tratadas con UN SOLO METODO, por lo que los métodos mencionados previamente, pueden ser combinados para la resolución del problema.

Para finalizar repitiendo un poco algunos conceptos de las primeras líneas:

El objetivo final del manejo de los cálculos de las vías urinarias, es lograr por medio de investigación PERSONALIZADA el diagnóstico del origen.